この通知は、あなたに関する医療情報がどのように利用・開示されるか、そしてあなたがその情報にどのようにアクセスできるかについて説明しています。よくお読みください。 この通知はBalanced Living Therapy LLC（住所：7500 212th Street SW, Suite 205, Edmonds, WA 98026）からのものです。2026年11月1日から有効です。あなたの健康情報だけでなく、連邦法42 CFR Part 2（Part 2）で特別に保護されている物質使用障害治療記録も対象です。ご希望があれば、いつでもこの通知の紙のコピーをお渡しします。
あなたの権利
あなたの健康情報について、あなたには特定の権利があります。このセクションでは、その権利と、私たちがどのようにお手伝いできるかを説明します。
医療記録の電子または紙のコピーを入手する
あなたは、ご自身の医療記録や、私たちが持っているその他の健康情報の電子または紙のコピーを見たり受け取ったりすることができます。方法についてはお尋ねください。
通常、ご請求から30日以内に、あなたの健康情報のコピーまたは要約をお渡しします。合理的な実費を請求する場合があります。
医療記録の訂正を依頼する
あなたは、ご自身について誤っている、または不完全だと思う健康情報の訂正を依頼できます。方法についてはお尋ねください。
ご要望にお応えできない場合は、その理由を60日以内に書面でお伝えします。
秘密の連絡方法を依頼する
ご自宅の電話や職場の電話など、特定の方法でご連絡するよう依頼できます。また、郵送先を別の住所にするよう依頼することもできます。
合理的なご要望にはすべてお応えします。
利用や共有の制限を依頼する
治療、支払い、運営のための特定の健康情報の利用や共有をしないよう依頼できます。必ずしもご要望に応じる義務はありません。ご要望があなたのケアに影響する場合は、お断りすることがあります。
サービスや医療品の費用を全額自己負担で支払った場合、その情報を支払いまたは運営のために健康保険会社と共有しないよう依頼できます。法律で共有が義務付けられていない限り、お応えします。
情報を共有した相手の一覧を入手する
過去6年間にあなたの健康情報を共有した回数の一覧（アカウンティング）を請求できます。誰と、なぜ共有したかが記載されています。
治療、支払い、運営のための共有や、あなたが依頼した共有などは除き、それ以外のすべての共有を含みます。年に1回は無料でお渡しします。12か月以内に2回目以降を請求された場合は、合理的な実費を請求する場合があります。
物質使用障害記録の開示一覧には独自のルールがあります。詳細は下記のPart 2記録のセクションをご覧ください。
このプライバシー通知のコピーを入手する
電子での受け取りに同意していても、いつでも紙のコピーを請求できます。すぐにお渡しします。
代理人を選ぶ
医療委任状を持つ方や、法的な後見人がいる場合、その方があなたの権利を行使し、健康情報について選択できます。
その方に権限があることを確認したうえで、ご要望に対応します。
権利が侵害されたと感じた場合の苦情申し立て
権利が侵害されたと感じた場合は苦情を申し立てることができます。方法はこの通知の最後のセクションで説明しています。苦情を申し立てても、不利益を受けることはありません。
あなたの選択
特定の健康情報については、私たちがどのように共有するか、あなたのご希望を伝えることができます。下記の状況で、どのように情報を共有してほしいか明確なご希望があれば、お話しください。ご希望をお伝えいただければ、それに従います。
あなたが私たちに伝えられること
- ご家族や親しい友人、ケアに関わる他の方と情報を共有すること
- 災害救助の場面で情報を共有すること
ご自身でご希望を伝えられない場合（例：意識がない場合など）は、あなたの最善の利益になると判断した場合に情報を共有することがあります。また、重大かつ差し迫った健康や安全の脅威を軽減するために必要な場合にも情報を共有することがあります。
物質使用障害記録については、Part 2によりさらに共有が制限される場合があります。詳細は下記のPart 2記録のセクションをご覧ください。
書面での許可がない限り、決して情報を共有しない場合
- マーケティング目的
- あなたの情報の販売
- 心理療法記録のほとんどの共有
私たちの利用と開示
このセクションで説明する方法で、あなたの健康情報を利用・共有します。Part 2など、他の法律がHIPAA（主な連邦健康プライバシー法）より厳しく利用や共有を制限している場合は、より厳しい法律に従います。これらの目的で情報を共有するには、法律で定められた多くの条件を満たす必要があります。
治療のため
あなたの健康情報を利用し、あなたを治療する他の専門家と共有することができます。
例：あなたを治療している専門家が、あなたの全体的な健康状態について他の専門家に尋ねる場合。
組織の運営
私たちの運営や、あなたのケアの質向上、必要な際のご連絡のために、あなたの健康情報を利用・共有することができます。
例：あなたの治療やサービスを管理するために健康情報を利用します。
私たちは、TherapyNotes（電子健康記録およびクライアントポータル）やMicrosoft 365で記録やメールを管理しています。両社とはビジネスアソシエイト契約を結んでおり、あなたの情報を守る義務があります。
サービスの請求
健康保険会社や他の団体に請求し、支払いを受けるために、あなたの健康情報を利用・共有することができます。
例：あなたのサービス費用を健康保険会社に請求するため、情報を提供します。
公衆衛生や安全に関する支援
以下のような場合に、あなたの健康情報を共有することがあります。
- 病気の予防
- 製品リコールへの対応
- 薬の副作用の報告
- 虐待、ネグレクト、家庭内暴力の疑いの報告
- 誰かの健康や安全に対する重大な脅威の防止や軽減
研究への協力
健康に関する研究のために、あなたの情報を利用・共有することがあります。
法律の遵守
州や連邦の法律で義務付けられている場合、あなたの情報を共有します。これには、連邦プライバシー法の遵守状況を確認するために米国保健福祉省に情報を提供することも含まれます。
臓器・組織提供の依頼への対応
臓器調達団体に、あなたの健康情報を共有することがあります。
検死官や葬儀業者との連携
死亡時に、検死官、法医学者、葬儀業者に健康情報を共有することがあります。
労災、法執行、その他政府からの要請への対応
以下の目的で、あなたの健康情報を利用・共有することがあります。
- 労災請求
- 法執行目的や法執行官との共有
- 法律で認められた監督機関による活動
- 軍事、国家安全保障、大統領警護などの特別な政府機能
訴訟や法的手続きへの対応
裁判所命令、行政命令、または召喚状に応じて、あなたの健康情報を共有することがあります。
書面での許可が必要な利用・共有
この通知で説明していないその他の利用や開示は、あなたの書面での許可が必要です。このセクションでは、いつ許可が必要か、何が禁止されているかを説明します。
書面での許可が必要な場合
心理療法記録のほとんどの共有、マーケティング、情報の販売には、あなたの書面での許可が必要です。この通知で説明していない利用や共有も、書面での許可が必要です。許可をいただいた場合でも、いつでも撤回できます。撤回したい場合は書面でお知らせください。
生殖医療に関すること：できないこと
生殖医療を受けたり、提供したり、支援したりしたこと自体を理由に、誰かを調査・処罰するために、あなたの健康情報を利用・共有することはできません。また、その目的で誰かを特定するために情報を利用・共有することもできません。このルールは、ケアが提供された場所で合法だった場合や、連邦法で保護・義務付け・許可されている場合に適用されます。ケアの受診、提供、支払い、カウンセリング、支援など、さまざまな支援が含まれます。
例：ある機関が、合法的な生殖医療を受けた人を調査するために記録を求めてきた場合、私たちは記録を提供しません。
生殖医療に関すること：署名付きの声明が必要な場合
時には、生殖医療に関連する可能性のある記録を求められることがあります。これは、監督機関、裁判や行政手続き、法執行、検死官や法医学者からの要請の場合です。情報を共有する前に、要請者から署名付きの声明（アテステーション）を受け取る必要があります。この声明には、目的が禁止されていないこと、求める情報と要請者・受領者の名前、そして違法な取得や共有には刑事罰があることの警告が含まれていなければなりません。
例：法執行官が生殖医療に関連する可能性のある記録を求めてきた場合、署名付きの声明がない限り共有しません。
受け取った人による再共有
この通知に基づいてあなたの健康情報を共有した場合、受け取った人がさらに共有することがあります。その人がHIPAAの対象でない場合、あなたの情報はHIPAAで保護されなくなることがあります。
物質使用障害記録の特別なルール
Part 2は、物質使用障害治療記録に特別なルールを設けています。これらのルールは次のセクションで説明します。法的手続きでの利用制限や、同意のもとで共有された記録の再共有に関するルールなどが含まれます。
物質使用障害記録（42 CFR Part 2）
Balanced Living Therapy LLCのプライバシー慣行に関する通知
この通知は以下について説明します：
- あなたの健康情報がどのように利用・開示されるか
- あなたの健康情報に関する権利
- あなたの健康情報やその権利のプライバシーやセキュリティ侵害に関する苦情の申し立て方法
この通知のコピー（紙または電子）を受け取る権利があり、ご質問があればプライバシー担当者Jesse Dunn（電話：(425) 977-4988、メール：frontdesk@balancedlivingtherapy.com）と話すことができます。
私たちは物質使用障害治療を提供しています。連邦法は、物質使用障害患者記録の機密性を保護しています。このセクションでは、これらの記録の利用・共有方法とあなたの権利について説明します。
これらの記録の利用・共有方法
治療、支払い、運営のために、上記セクションで説明した通り、あなたの物質使用障害記録を利用・共有します。Part 2やその他の法律がHIPAAより厳しく制限している場合は、より厳しいルールに従います。あなたの書面での同意がない限り、Part 2が許可するのは以下の場合のみです。
- 医療上の緊急時に医療従事者へ
- Part 2の条件下での研究
- プログラムの監査や評価（Part 2の制限に書面で同意した人による）
- Part 2の要件を満たす裁判所命令による場合
- 施設内やスタッフへの犯罪、または犯罪の脅しの報告
- 州法で義務付けられている児童虐待やネグレクトの報告
- 州法で義務付けられている死因の報告
- あなたを特定しない情報を公衆衛生当局に提供する場合
- プログラム運営を支援し、Part 2の制限に書面で同意したビジネスアソシエイトや適格サービス組織への提供
- あなたを特定しない形での利用
治療、支払い、運営のための今後の利用・共有をカバーする1つの書面同意をいただくこともできます。
書面での同意が必要な場合
Part 2が同意なしに認めていない利用・共有には、あなたの書面での同意が必要です。例：あなたが私たちで治療を受けていることを雇用主に伝える場合は、書面での同意が必要です。
この通知で説明していない方法で記録を利用・共有する場合も、書面での同意が必要です。同意は、42 CFR 2.31および2.35に従い、撤回（取り消し）できます。方法はお尋ねください。
法的手続き
- あなたの記録やその内容に関する証言は、あなたが特定の書面同意をした場合や、裁判所命令がある場合を除き、民事・行政・刑事・立法の手続きで利用・共有されません。
- 裁判所は、あなたや記録の保有者に通知し、必要に応じて意見を述べる機会を与えたうえでのみ、記録の利用・共有を命じることができます。
- 裁判所命令には、記録の提出を強制する召喚状や同様の法的要請が添付されていなければなりません。
これは、他のPart 2プログラムから受け取った物質使用障害記録や、その内容に関する証言にも適用されます。
同意のもとで共有された記録の再共有
治療、支払い、運営のために書面同意をいただいた場合、記録を受け取ったプログラム、カバードエンティティ、ビジネスアソシエイトは、あなたの同意なしに再共有できる場合があります。ただし、HIPAAが認める範囲に限ります。
これらの記録に関するあなたの権利
- 治療、支払い、運営のために同意した共有について、制限を求めることができます（42 CFR 2.26）。
- 全額自己負担で支払ったサービスについて、健康保険会社への共有を拒否できます。これは他の健康情報と同様に対応します。
- Part 2に基づく電子記録の開示について、過去3年間の一覧を請求できます（42 CFR 2.25）。その他の同意による共有については、HIPAAのアカウンティングルールに沿った一覧を請求できます。
- 仲介者（あなたの同意のもと記録を渡す役割の人）が行った開示について、過去3年間の一覧を請求できます（42 CFR 2.24）。
- この通知の紙または電子コピーを請求できます。
- プライバシー担当者とこの通知について話すことができます。
これらの権利を利用するには、この通知の最後のセクションに記載の連絡先までお電話またはご連絡ください。
これらの記録の保護方法
法律により、記録の機密保持、この通知による法的義務とプライバシー慣行の説明、記録のセキュリティ侵害があった場合の通知が義務付けられています。この通知が有効な間は、その内容に従います。上記のセクションで、共有、同意、法的手続き、ファンドレイジングに関する制限を説明しています。
私たちの責任
- 法律により、あなたの保護された健康情報のプライバシーとセキュリティを維持する義務があります。
- あなたの情報のプライバシーやセキュリティが損なわれた可能性がある場合は、速やかにお知らせします。
- この通知で説明した義務とプライバシー慣行を守り、そのコピーをお渡しします。
- この通知で説明した以外の方法であなたの情報を利用・共有することはありません。もしあなたが書面で許可した場合でも、いつでも撤回できます。撤回したい場合は書面でお知らせください。
この通知の変更
この通知の内容を変更することができます。変更は、過去に作成・受領した情報も含め、すべての情報に適用されます。新しい通知は、ご要望があれば、オフィスやウェブサイトでもご覧いただけます。
情報の利用・共有方法、あなたの権利、私たちの義務について重大な変更があった場合は、速やかにこの通知を改訂します。法律で義務付けられている場合を除き、改訂通知の有効日より前に重大な変更を適用することはありません。
質問や苦情
この通知についてご質問がある場合や、権利を利用したい場合は、プライバシー担当者Jesse Dunn（臨床・事務局長）までご連絡ください。
- 電話：(425) 977-4988
- メール：frontdesk@balancedlivingtherapy.com
- 郵送：Balanced Living Therapy LLC, 7500 212th Street SW, Suite 205, Edmonds, WA 98026
私たちがあなたのプライバシー権を侵害したと思われる場合は、私たちに苦情を申し立てることができます。電話、メール、または郵送で、上記のプライバシー担当者までご連絡ください。
また、米国保健福祉省民権局（OCR）にも苦情を申し立てることができます。
- オンライン：OCR苦情ポータル
- 電話：1-877-696-6775
- 郵送：Centralized Case Management Operations, U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Room 509F HHH Bldg., Washington, D.C. 20201
苦情を申し立てても、不利益を受けることはありません。