يصف هذا الإشعار كيف يمكن استخدام معلوماتك الطبية والإفصاح عنها وكيف يمكنك الوصول إلى هذه المعلومات. يرجى قراءته بعناية. هذا الإشعار صادر عن Balanced Living Therapy LLC، 7500 شارع 212 SW، جناح 205، إدموندز، واشنطن 98026. يبدأ سريانه في 1 نوفمبر 2026. يشمل معلوماتك الصحية وسجلات علاج اضطراب تعاطي المواد الخاصة بك، والتي لها حماية إضافية بموجب قانون اتحادي يسمى 42 CFR Part 2 (الجزء 2). يمكنك أن تطلب منا نسخة ورقية من هذا الإشعار في أي وقت.
حقوقك
عندما يتعلق الأمر بمعلوماتك الصحية، لديك حقوق معينة. يشرح هذا القسم حقوقك وبعض مسؤولياتنا لمساعدتك.
الحصول على نسخة إلكترونية أو ورقية من سجلك الطبي
يمكنك أن تطلب رؤية أو الحصول على نسخة إلكترونية أو ورقية من سجلك الطبي والمعلومات الصحية الأخرى التي نحتفظ بها عنك. اسألنا كيف يمكنك القيام بذلك.
سنعطيك نسخة أو ملخصًا من معلوماتك الصحية، عادة خلال 30 يومًا من طلبك. قد نفرض رسومًا معقولة تستند إلى التكلفة.
طلب تصحيح سجلك الطبي
يمكنك أن تطلب منا تصحيح معلومات صحية عنك تعتقد أنها غير صحيحة أو غير مكتملة. اسألنا كيف يمكنك القيام بذلك.
قد نرفض طلبك. إذا فعلنا ذلك، سنخبرك بالسبب كتابيًا خلال 60 يومًا.
طلب التواصل معنا بسرية
يمكنك أن تطلب منا التواصل معك بطريقة معينة، مثل الاتصال بك على هاتف المنزل أو العمل. يمكنك أيضًا أن تطلب منا إرسال البريد إلى عنوان مختلف.
سنوافق على جميع الطلبات المعقولة.
طلب الحد مما نستخدمه أو نشاركه
يمكنك أن تطلب منا عدم استخدام أو مشاركة معلومات صحية معينة لأغراض العلاج أو الدفع أو عملياتنا. لسنا ملزمين بالموافقة على طلبك. قد نرفض إذا كان ذلك سيؤثر على رعايتك.
إذا دفعت مقابل خدمة أو عنصر رعاية صحية بالكامل من جيبك، يمكنك أن تطلب منا عدم مشاركة تلك المعلومات مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك لأغراض الدفع أو عملياتنا. سنوافق إلا إذا كان القانون يطلب منا مشاركة تلك المعلومات.
الحصول على قائمة بمن شاركنا معهم المعلومات
يمكنك أن تطلب قائمة (تسمى محاسبة) بالأوقات التي شاركنا فيها معلوماتك الصحية خلال السنوات الست السابقة لتاريخ طلبك. توضح القائمة مع من شاركناها ولماذا.
سنشمل جميع الأوقات التي شاركنا فيها المعلومات، باستثناء المشاركة المتعلقة بالعلاج أو الدفع أو عمليات الرعاية الصحية وبعض المشاركات الأخرى، مثل أي شيء طلبت منا القيام به. سنعطيك قائمة واحدة في السنة مجانًا. إذا طلبت قائمة أخرى خلال 12 شهرًا، قد نفرض رسومًا معقولة تستند إلى التكلفة.
لسجلات علاج اضطراب تعاطي المواد، هناك قواعد خاصة حول قوائم الإفصاح، موضحة في قسم سجلات الجزء 2 أدناه.
الحصول على نسخة من إشعار الخصوصية هذا
يمكنك أن تطلب نسخة ورقية من هذا الإشعار في أي وقت، حتى لو وافقت على استلامه إلكترونيًا. سنعطيك نسخة ورقية فورًا.
اختيار شخص يتصرف نيابة عنك
إذا منحت شخصًا توكيلًا طبيًا، أو إذا كان هناك وصي قانوني عليك، يمكن لهذا الشخص استخدام حقوقك واتخاذ قرارات بشأن معلوماتك الصحية.
سنتأكد من أن هذا الشخص لديه السلطة ويمكنه التصرف نيابة عنك قبل أن نقوم بأي شيء يطلبه.
تقديم شكوى إذا شعرت أن حقوقك انتهكت
يمكنك تقديم شكوى إذا شعرت أننا انتهكنا حقوقك. كيفية القيام بذلك موضحة في القسم الأخير من هذا الإشعار. لن ننتقم منك بسبب تقديم شكوى.
اختياراتك
لبعض المعلومات الصحية، يمكنك أن تخبرنا باختياراتك حول ما نشاركه. إذا كان لديك تفضيل واضح لكيفية مشاركة معلوماتك في الحالات أدناه، تحدث معنا. أخبرنا بما تريد منا القيام به، وسنتبع تعليماتك.
يمكنك أن تطلب منا:
- مشاركة المعلومات مع عائلتك أو أصدقائك المقربين أو الآخرين المشاركين في رعايتك.
- مشاركة المعلومات في حالة الإغاثة من الكوارث.
إذا لم تتمكن من إخبارنا بتفضيلك، مثلاً إذا كنت فاقدًا للوعي، قد نشارك معلوماتك إذا اعتقدنا أن ذلك في مصلحتك. قد نشارك معلوماتك أيضًا عند الحاجة لتقليل تهديد خطير ووشيك للصحة أو السلامة.
بالنسبة لسجلات علاج اضطراب تعاطي المواد، قد يحد الجزء 2 من هذه المشاركة أكثر. راجع قسم سجلات الجزء 2 أدناه.
في هذه الحالات لا نشارك معلوماتك أبدًا إلا إذا أعطيتنا إذنًا كتابيًا:
- لأغراض التسويق.
- بيع معلوماتك.
- معظم مشاركة ملاحظات العلاج النفسي.
استخداماتنا وإفصاحاتنا
نستخدم ونشارك معلوماتك الصحية بالطرق الموضحة في هذا القسم. إذا كان هناك قانون آخر، مثل الجزء 2، يحد من استخدام أو مشاركة أكثر من قانون الخصوصية الصحي الفيدرالي الرئيسي (HIPAA)، نتبع القانون الأكثر صرامة. يجب علينا استيفاء العديد من الشروط القانونية قبل أن نشارك معلوماتك لهذه الأغراض.
علاجك
يمكننا استخدام معلوماتك الصحية ومشاركتها مع محترفين آخرين يعالجونك.
مثال: يطلب محترف يعالجك من محترف آخر يعالجك معلومات عن حالتك الصحية العامة.
إدارة منظمتنا
يمكننا استخدام ومشاركة معلوماتك الصحية لإدارة عيادتنا، وتحسين رعايتك، والتواصل معك عند الحاجة.
مثال: نستخدم معلوماتك الصحية لإدارة علاجك وخدماتك.
نحتفظ بالسجلات ونتعامل مع البريد الإلكتروني عبر TherapyNotes (سجلنا الصحي الإلكتروني وبوابة العملاء) ومع Microsoft 365. كلا الشركتين وقعتا اتفاقيات شراكة عمل معنا. هذه الاتفاقيات تلزمهم بحماية معلوماتك.
الفوترة مقابل خدماتك
يمكننا استخدام ومشاركة معلوماتك الصحية للفوترة والحصول على الدفع من خطط التأمين الصحي أو جهات أخرى.
مثال: نعطي معلومات عنك لخطة التأمين الصحي الخاصة بك حتى تدفع مقابل خدماتك.
المساعدة في قضايا الصحة والسلامة العامة
يمكننا مشاركة معلوماتك الصحية في مواقف معينة، مثل:
- الوقاية من الأمراض.
- المساعدة في استدعاء المنتجات.
- الإبلاغ عن ردود الفعل السلبية للأدوية.
- الإبلاغ عن الاشتباه في الإساءة أو الإهمال أو العنف المنزلي.
- منع أو تقليل تهديد خطير لصحة أو سلامة أي شخص.
إجراء البحوث
يمكننا استخدام أو مشاركة معلوماتك لأغراض البحث الصحي.
الامتثال للقانون
سنشارك معلومات عنك إذا كان القانون الفيدرالي أو قانون الولاية يطلب ذلك. يشمل ذلك المشاركة مع وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية إذا أرادت التأكد من التزامنا بقانون الخصوصية الفيدرالي.
الاستجابة لطلبات التبرع بالأعضاء والأنسجة
يمكننا مشاركة معلوماتك الصحية مع منظمات تحصيل الأعضاء.
العمل مع الطبيب الشرعي أو مدير الجنازة
يمكننا مشاركة معلوماتك الصحية مع الطبيب الشرعي أو مدير الجنازة عند وفاة شخص.
معالجة مطالبات تعويض العمال، وإنفاذ القانون، وطلبات حكومية أخرى
يمكننا استخدام أو مشاركة معلوماتك الصحية:
- لمطالبات تعويض العمال.
- لأغراض إنفاذ القانون أو مع مسؤول إنفاذ القانون.
- مع هيئات الرقابة الصحية للأنشطة المصرح بها قانونًا.
- لوظائف حكومية خاصة، مثل الجيش، الأمن القومي، وخدمات الحماية الرئاسية.
الاستجابة للدعاوى والإجراءات القانونية
يمكننا مشاركة معلوماتك الصحية استجابةً لأمر محكمة أو أمر إداري أو مذكرة استدعاء.
الاستخدامات والمشاركات التي تحتاج إذنك الكتابي
سنقوم بأي استخدامات أو إفصاحات أخرى لمعلوماتك فقط بإذنك الكتابي. يوضح هذا القسم متى نحتاجه وما هو غير مسموح.
متى نحتاج إذنك الكتابي
نحتاج إذنك الكتابي لمعظم مشاركة ملاحظات العلاج النفسي، ولأغراض التسويق، ولبيع معلوماتك. أي استخدام أو مشاركة غير موصوفة في هذا الإشعار تحتاج أيضًا إذنك الكتابي. إذا أعطيتنا إذنك، يمكنك تغيير رأيك في أي وقت. أخبرنا كتابيًا إذا أردت سحب إذنك.
الرعاية الصحية الإنجابية: ما لا يمكننا فعله
لا يمكننا استخدام أو مشاركة معلوماتك الصحية للتحقيق أو معاقبة أي شخص لمجرد طلب أو الحصول على أو تقديم أو تسهيل الرعاية الصحية الإنجابية. لا يمكننا أيضًا استخدامها أو مشاركتها لتحديد أي شخص لهذا الغرض. ينطبق هذا عندما كانت الرعاية قانونية حيث تم تقديمها، أو عندما يحميها أو يطلبها أو يسمح بها القانون الفيدرالي. يشمل ذلك العديد من أنواع المساعدة، مثل الحصول على الرعاية، تقديم الرعاية، دفع تكاليف الرعاية، الاستشارة بشأنها، أو مساعدة شخص في الحصول عليها.
مثال: تطلب وكالة منا سجلات للتحقيق مع شخص حصل على رعاية صحية إنجابية قانونية. لن نعطيهم السجلات.
الرعاية الصحية الإنجابية: متى نحتاج بيانًا موقعًا
أحيانًا يطلب شخص منا سجلات قد تتعلق بالرعاية الصحية الإنجابية. يمكن أن يحدث ذلك عند طلب الإشراف الصحي، أو في قضية محكمة أو إدارية، أو لإنفاذ القانون، أو للطبيب الشرعي. قبل أن نشارك أي شيء، يجب أن نحصل على بيان موقع (يسمى إقرارًا) من الشخص الذي يطلب. يجب أن يذكر في البيان أن الطلب ليس لغرض غير مسموح. يجب أن يحدد البيان أيضًا المعلومات المطلوبة ومن يطلبها ومن سيستلمها. يجب أن يحذر من أن الشخص قد يواجه عقوبات جنائية إذا حصل أو شارك معلومات صحية بشكل مخالف للقانون.
مثال: يطلب ضابط إنفاذ القانون سجلات قد تتعلق بالرعاية الصحية الإنجابية. لن نشاركها حتى نحصل على البيان الموقع.
المشاركة مرة أخرى من قبل من يحصل على معلوماتك
عندما نشارك معلوماتك الصحية بموجب هذا الإشعار، قد يشاركها الشخص الذي يحصل عليها مرة أخرى. إذا لم يكن هذا الشخص خاضعًا لـ HIPAA، قد لا تكون معلوماتك محمية بعد ذلك بموجب HIPAA.
قواعد إضافية لسجلات علاج اضطراب تعاطي المواد
يضيف الجزء 2 قواعد لسجلات علاج اضطراب تعاطي المواد. هذه القواعد موضحة في القسم التالي. تشمل حدودًا على استخدام السجلات في القضايا القانونية وقواعد حول تمرير السجلات التي تم مشاركتها بموافقتك.
سجلات علاج اضطراب تعاطي المواد (42 CFR Part 2)
إشعار بممارسات الخصوصية لـ Balanced Living Therapy LLC
يصف هذا الإشعار:
- كيف يمكن استخدام ومشاركة معلوماتك الصحية
- حقوقك فيما يتعلق بمعلوماتك الصحية
- كيفية تقديم شكوى بشأن انتهاك خصوصية أو أمان معلوماتك الصحية، أو حقوقك المتعلقة بمعلوماتك
لديك الحق في الحصول على نسخة من هذا الإشعار (ورقية أو إلكترونية) ومناقشته مع مسؤول الخصوصية لدينا، JESSE DUNN، على الرقم (425) 977-4988 أو عبر البريد الإلكتروني frontdesk@balancedlivingtherapy.com إذا كان لديك أي أسئلة.
نحن نقدم علاج اضطراب تعاطي المواد. يحمي القانون الفيدرالي سرية سجلات مرضى اضطراب تعاطي المواد. يوضح هذا القسم كيف نستخدم ونشارك هذه السجلات، وما هي حقوقك.
كيف نستخدم ونشارك هذه السجلات
نستخدم ونشارك سجلات علاج اضطراب تعاطي المواد الخاصة بك لأغراض العلاج والدفع وعمليات الرعاية الصحية، كما هو موضح في القسم أعلاه. يمكن أن يحد الجزء 2 وقوانين أخرى من هذه الاستخدامات أكثر من HIPAA. عندما يحدث ذلك، نتبع القاعدة الأكثر صرامة. بدون موافقتك الكتابية، يسمح لنا الجزء 2 باستخدام أو مشاركة هذه السجلات فقط في هذه الحالات:
- للطاقم الطبي في حالة طوارئ طبية.
- لأغراض البحث، وفقًا لشروط الجزء 2.
- للتدقيق والتقييم لبرنامجنا، من قبل أشخاص يوافقون كتابيًا على حدود الجزء 2.
- بموجب أمر محكمة يفي بمتطلبات الجزء 2.
- للإبلاغ عن جريمة، أو تهديد بارتكاب جريمة، في مقرنا أو ضد موظفينا.
- للإبلاغ عن الاشتباه في إساءة معاملة أو إهمال طفل، كما يتطلب قانون الولاية.
- للإبلاغ عن سبب وفاتك، كما يتطلب قانون الولاية.
- إلى سلطة الصحة العامة، بمعلومات لا تحدد هويتك.
- إلى شريك عمل أو منظمة خدمة مؤهلة تساعدنا في تشغيل البرنامج وتوافق كتابيًا على حدود الجزء 2.
- في شكل لا يحدد هويتك.
يمكنك أن تعطينا موافقة كتابية واحدة تغطي جميع الاستخدامات والمشاركات المستقبلية لسجلاتك لأغراض العلاج والدفع وعمليات الرعاية الصحية.
متى نحتاج موافقتك الكتابية
نحتاج موافقتك الكتابية للاستخدامات والمشاركات التي لا يسمح بها الجزء 2 بدونها. مثال: نحتاج موافقتك الكتابية قبل أن نخبر صاحب عملك أنك تتلقى علاجًا لدينا.
سنستخدم ونشارك السجلات بطرق غير موصوفة في هذا الإشعار فقط بموافقتك الكتابية. يمكنك سحب (إلغاء) موافقتك الكتابية كما هو موضح في 42 CFR 2.31 و2.35. اسألنا كيف.
الإجراءات القانونية
- لن يتم استخدام سجلاتك، أو الشهادة حول ما فيها، في أي قضية مدنية أو إدارية أو جنائية أو تشريعية ضدك إلا إذا أعطيت موافقة كتابية محددة أو أمرت المحكمة بذلك.
- يمكن للمحكمة أن تأمر باستخدام أو مشاركة سجلاتك فقط بعد أن يتم إبلاغك أنت أو حامل السجل وتتاح لك فرصة لسماع رأيك، حيث يطلب القانون ذلك.
- يجب أن يأتي أمر المحكمة مع مذكرة استدعاء أو طلب قانوني مماثل يجبرنا على مشاركة السجل قبل أن نستخدمه أو نشاركه.
ينطبق هذا أيضًا على سجلات علاج اضطراب تعاطي المواد التي نتلقاها من برنامج جزء 2 آخر، وعلى الشهادة حول ما فيها.
تمرير السجلات التي تم مشاركتها بموافقتك
إذا أعطيت موافقة كتابية للعلاج أو الدفع أو عمليات الرعاية الصحية، يمكن للبرنامج أو الكيان المغطى أو شريك العمل الذي يحصل على سجلاتك مشاركتها مرة أخرى بدون موافقتك. يمكنهم القيام بذلك فقط بالقدر الذي يسمح به HIPAA.
حقوقك بشأن هذه السجلات
- يمكنك أن تطلب منا الحد من المشاركة التي وافقت عليها لأغراض العلاج أو الدفع أو عمليات الرعاية الصحية. هذا الحق منصوص عليه في 42 CFR 2.26.
- يمكنك أن تطلب منا عدم مشاركة هذه السجلات مع خطة التأمين الصحي الخاصة بك للخدمات التي دفعت ثمنها بالكامل. نتعامل مع هذا بنفس طريقة HIPAA مع المعلومات الصحية الأخرى.
- يمكنك أن تطلب قائمة بالإفصاحات عن سجلاتك الإلكترونية بموجب الجزء 2 خلال السنوات الثلاث الماضية، كما هو منصوص عليه في 42 CFR 2.25. بالنسبة لأي مشاركة أخرى تمت بموافقتك، يمكنك أن تطلب قائمة تفي بقواعد HIPAA للمحاسبة.
- يمكنك أن تطلب قائمة بالإفصاحات التي قام بها وسيط (جهة تمرر السجلات بموجب موافقتك) خلال السنوات الثلاث الماضية، كما هو منصوص عليه في 42 CFR 2.24.
- يمكنك أن تطلب نسخة ورقية أو إلكترونية من هذا الإشعار.
- يمكنك مناقشة هذا الإشعار مع مسؤول الخصوصية لدينا.
لاستخدام أي من هذه الحقوق، اتصل أو اكتب إلى مسؤول الخصوصية لدينا باستخدام معلومات الاتصال في القسم الأخير.
كيف نحمي هذه السجلات
نحن ملزمون قانونًا بالحفاظ على خصوصية سجلاتك، وتزويدك بهذا الإشعار حول واجباتنا القانونية وممارسات الخصوصية، وإبلاغك إذا حدث خرق يؤثر على سجلاتك غير المؤمنة. يجب علينا اتباع شروط هذا الإشعار أثناء سريانه. تشرح الأقسام أعلاه حدود المشاركة والموافقة والإجراءات القانونية وجمع التبرعات التي تحمي هذه السجلات.
مسؤولياتنا
- نحن ملزمون قانونًا بالحفاظ على خصوصية وأمان معلوماتك الصحية المحمية.
- سنبلغك فورًا إذا حدث خرق قد يكون عرض خصوصية أو أمان معلوماتك للخطر.
- يجب علينا اتباع الواجبات وممارسات الخصوصية الموضحة في هذا الإشعار وتزويدك بنسخة منه.
- لن نستخدم أو نشارك معلوماتك إلا كما هو موضح هنا إلا إذا أعطيتنا إذنًا كتابيًا. إذا أعطيتنا إذنك، يمكنك تغيير رأيك في أي وقت. أخبرنا كتابيًا إذا غيرت رأيك.
التغييرات على هذا الإشعار
يمكننا تغيير شروط هذا الإشعار، وستنطبق التغييرات على جميع المعلومات التي لدينا عنك، بما في ذلك المعلومات التي أنشأناها أو استلمناها قبل التغيير. سيكون الإشعار الجديد متاحًا عند الطلب، في مكتبنا، وعلى موقعنا الإلكتروني.
إذا أجرينا تغييرًا جوهريًا في كيفية استخدام أو مشاركة معلوماتك أو حقوقك أو واجباتنا، سنقوم بتحديث هذا الإشعار فورًا. لن نستخدم أي تغيير جوهري قبل تاريخ سريان الإشعار الذي يصفه، إلا إذا طلب القانون ذلك.
الأسئلة والشكاوى
لأي أسئلة حول هذا الإشعار، أو لاستخدام أي من حقوقك، اتصل بمسؤول الخصوصية لدينا، Jesse Dunn، المدير السريري والتنفيذي.
- الهاتف: (425) 977-4988
- البريد الإلكتروني: frontdesk@balancedlivingtherapy.com
- البريد: Balanced Living Therapy LLC، 7500 شارع 212 SW، جناح 205، إدموندز، واشنطن 98026
إذا كنت تعتقد أننا انتهكنا حقوق خصوصيتك، يمكنك تقديم شكوى لنا. للقيام بذلك، اتصل أو أرسل بريدًا إلكترونيًا أو اكتب إلى مسؤول الخصوصية لدينا باستخدام معلومات الاتصال أعلاه.
يمكنك أيضًا تقديم شكوى إلى مكتب الحقوق المدنية التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (OCR):
- عبر الإنترنت: بوابة شكاوى OCR
- الهاتف: 1-877-696-6775
- البريد: Centralized Case Management Operations, U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Room 509F HHH Bldg., Washington, D.C. 20201
لن ننتقم منك بسبب تقديم شكوى.